Un bas-relief égyptien représentant une cérémonie de circoncision.

La circoncision (latin : circumcisio, « couper autour ») consiste, dans sa forme la plus répandue, en l’ablation totale ou partielle du prépuce, laissant ainsi le gland du pénis à découvert. Cette pratique sociale, qui existe depuis l’Antiquité, concernait en 2006 et selon une estimation de l’OMS 665 millions d’hommes, soit environ 30 % des hommes adultes dans le monde.

La circoncision est effectuée principalement pour des motifs culturels et religieux mais aussi pour des raisons thérapeutiques, principalement contre le phimosis mais aussi diabète, ou prophylactiques, du phimosis ou encore, depuis peu de temps, comme aide à la prévention du SIDA en Afrique. Dans le cas d’une indication chirurgicale, le terme employé est posthectomie.

Historique

Scène de circoncision gravée dans le mur interne du temple de Khonspekhrod, à Mut, Louxor. Aménophis III, XVIII^e dynastie, vers 1360 av. J. C.

La pratique de la circoncision remonte aux premières traces laissées par l’Homme. Des représentations de cette opération chirurgicale ont été retrouvées sur des dessins rupestres datant du Néolithique, ainsi que sur des hiéroglyphes de tombeaux égyptiens. La circoncision est mentionnée au V^e siècle av. J.-C. par Hérodote, qui l’évoque dans le second livre de ses Histoires et en attribue la paternité aux Égyptiens. Cette paternité est confirmée par de nombreux vestiges archéologiques, le plus ancien étant une gravure du tombeau d’Ankhmahor (6^e dynastie, entre -2300 et -2200), à Saqqarah, qui représente une circoncision pratiquée avec un silex sur un homme debout. Hérodote explique la circoncision par une prescription hygiénique. On a dit aussi qu’elle accroissait la vigueur sexuelle et la jouissance du mâle. Inversement, dans le monde juif, le philosophe Philon d’Alexandrie voyait dans la circoncision une renonciation symbolique aux péchés de la chair et le théologien Maïmonide y voyait une diminution du plaisir souhaitable pour raison morale. Une autre interprétation religieuse fait de ce rite une forme édulcorée de sacrifice : plutôt que d’offrir son corps entier à la divinité qui lui a donné la vie, l’homme lui fait présent d’une petite partie de sa chair.

L’interprétation la plus fréquente, dans les civilisations où la circoncision a lieu à la préadolescence, considère la circoncision comme un rite initiatique permettant à l’enfant de passer à l'âge adulte.

Une autre interprétation doit être trouvée dans les civilisations voulant que l’opération ait lieu immédiatement après la naissance. La Bible a-t-elle simplement cherché là un moyen de perpétuer un rite païen antérieur ? Le rite de la circoncision, à l’instar des interdictions alimentaires et des prescriptions vestimentaires ont pu être des moyens de marquer les communautés religieuses par des signes distinctifs ostensibles.

Judaïsme

Circoncision dans une communauté juive d’Afrique du Nord. Carte postale Levy et fils, Paris, vers 1910.

La religion juive pratique la circoncision le huitième jour de la naissance, sauf avis médical contraire. C’est au père qu’il incombe de préparer la cérémonie, qui doit se dérouler tôt le matin. La circoncision s’appelle en hébreu milah (coupure), mais l’expression complète est Brith milah, Brit signifiant Alliance. En effet, cette circoncision rappelle l’alliance promise par Dieu à Abraham et après lui, à tout le peuple d’Israël. L’Ancien Testament fait d’Abraham et de sa famille les premiers circoncis ; lorsque Dieu apparaît à Abraham, il lui indique ainsi les termes de son alliance avec le peuple juif :

« Et voici mon alliance qui sera observée entre moi et vous, et ta postérité après toi : que tous vos mâles soient circoncis.

Vous ferez circoncire la chair de votre prépuce, et ce sera le signe de l’alliance entre moi et vous.

Quand ils auront huit jours, tous vos mâles seront circoncis, de génération en génération. »

Alors âgé de 99 ans, Abraham se circoncit, impose l’opération à son premier fils Ismaël qui a 13 ans, ainsi qu’à tous les hommes et enfants mâles de sa maison. Il répète ensuite l’opération sur le petit Isaac, âgé de 8 jours. Cette différence d’âge est celle qui se perpétue entre les traditions musulmanes et juives. La circoncision au huitième jour est la coutume identitaire la plus vivace du peuple juif, bien devant le respect du Chabbat ou de la nourriture cachère, comme l’avait compris Spinoza lorsqu’il écrivait :
« Le signe de la circoncision me paraît d’une telle conséquence que je le crois capable d’être à lui tout seul le principe de la conservation du peuple juif » (Traité théologico-politique, 1670).

Une des significations données à la circoncision dans le judaïsme est la volonté divine de ne pas laisser la sexualité retomber dans l’animal, la vulgarité et la débauche. Cela est en fait un des leitmotiv de la sexualité juive, et c’est d’ailleurs la raison de nombreuses lois concernant la sexualité.

L'Islam

Jeunes garçons turcs le jour de leur circoncision.

Köçeks festoyants
Fête de 14 jours à l’occasion de la circoncision des trois fils du sultan Ahmed III (1720). Miniature tirée du Surname-i Vehbi, Topkapi, Istanbul.

La circoncision est pratiquée par l’immense majorité des musulmans, soit environ 600 millions de personnes de sexe masculin. Les oulémas se divisent en deux opinions au sujet de la circoncision : obligation ou forte recommandation. Elle est mentionnée dans plusieurs hadiths (appelée khitân), mais pas dans le Coran. Par exemple, le hadith 4:575 de Abu Huraira « L’envoyé de Dieu a dit, Abraham se circoncit lui-même à l’âge de 80 ans à l’aide d’une herminette. ». Ailleurs, le prophète de l’islam déclare aux nouveaux convertis « Débarrassez vous des cheveux longs des païens et soyez circoncis. »

Au travers de l’« Alliance offerte par dieu à Abraham », Abraham, Ibrahim en islam, serait l’instaurateur de la circoncision pour des raisons divines. Dans la mesure où Ibrahim est l’un des plus importants prophètes pour les musulmans, il est logique que ceux-ci pratiquent ce rituel. L'islam se considère en effet comme la religion d'Abraham. Par ailleurs, toujours dans la tradition musulmane, le premier enfant à avoir été circoncis est Ismaël, le prophète dont la lignée aurait donné les Arabes. Cela explique pourquoi les enfants sont circoncis lorsqu’ils sont âgés entre 4 et 13 ans. En Iran, elle a lieu le plus souvent le jour même de la naissance. Ailleurs, l’âge où l’enfant est circoncis est très variable, même si le plus souvent sept ans est considéré comme le meilleur âge. L’important est que l’opération ait lieu avant la puberté et les premiers signes d’éveils sexuels. La circoncision en islam pourrait aussi refléter la survivance de rites plus anciens.

Circoncision réalisée par un chirurgien

Les médecins du XIX^e siècle conseillaient l’opération pour réduire la masturbation, qui était d’après eux responsable de nombreuses maladies. La circoncision était ainsi censé réduire directement ou indirectement l’« hystérie », les maladies vénériennes, le satyriasis, et même le hoquet.

Les partisans actuels affirment que des affections sont dues à la formation du smegma sous le prépuce^{[réf. nécessaire]}, une substance sécrétée par les glandes sébacées du prépuce. Ils citent également comme preuve le fait que les hommes circoncis présentent moins de cancers péniens et leurs partenaires féminins moins de cancers cervicaux (cancer du col de l’utérus)^[16]. Les opposants à la circoncision objectent à ces arguments en déclarant que ces affections sont plus probablement dues à une hygiène insuffisante et au contact de nombreux partenaires sexuels.

La discussion médicale sur l’opportunité de circoncire ou non peut être résumée ainsi : un individu pratiquant une bonne hygiène n’a nul besoin d’être circoncis. Il faut, à l’opposé, reconnaître que la circoncision facilite considérablement la vie à la mère.
 De même, il y a un désir d’identification émanant du père.

Il convient de s’entendre sur les termes : une circoncision pour motif religieux peut être réalisée par un non-médecin (par exemple un rabbin) ou par un médecin ; en revanche, une circoncision pour indication médicale (par exemple : diabète) ou chirurgicale (par exemple : phymosis) est toujours pratiquée par un médecin - et est appelée alors « posthectomie ».

Du point de vue opératoire, il existe plusieurs techniques de circoncision, et plusieurs « styles » de circoncisions : par exemple, le chirurgien peut enlever peu ou beaucoup de prépuce ; de même, il peut enlever en proportions variables peau et muqueuse du prépuce ; enfin, certains chirurgiens résèquent le frein du gland (lequel peut aussi se déchirer durant l’intervention).

Les auteurs américains distinguent ainsi, en fonction des quatre combinaisons obtenues, quatre grands « styles » de circoncisions : high and tight, low and loose, low and tight, etc. La version « high and loose » est exceptionnelle…

Les circoncisions médicales opérées en France ôtent nettement plus de muqueuse que de peau du prépuce, si bien que la cicatrice de circoncision se situe juste en dessous du gland. Le but ainsi recherché est certes que la cicatrice soit peu visible - contrairement aux circoncisions pratiquées pour motifs religieux -, mais cela nuit en définitive à la sensibilité du pénis, puisque la muqueuse est plus richement innervée que la peau du prépuce.

Les pénis circoncis (chez le sujet jeune) présentent un gland dont la couronne s’est évasée (parce que non contenue dans un prépuce) et forme une « collerette » caractéristique. Quant aux pénis circoncis dont le frein a été excisé, ils sont reconnaissables au fait que, de profil, on distingue une petite fossette en lieu et place du frein.

L’homme circoncis selon les styles « tight » n’a plus du tout de prépuce, et son gland est dénudé en permanence. Il est sec et la production de smegma est inexistante. Néanmoins, certaines circoncisions peuvent être trop "tight", si bien qu'à l'état d'érection la peau du pénis est tendue, ce qui peut dans certains cas causer une une gêne.

Phimosis

Le phimosis est l’incapacité de rétraction du prépuce derrière le gland. La paraphimosis est l’état où le prépuce est bloqué derrière le gland et ne peut pas revenir à sa position normale à l’état de flaccidité. Ces deux cas sont dus à un anneau prépucial trop petit. Dans ces deux cas, la circoncision est appliquée dans la majorité des cas. Il existe des alternatives non chirurgicales au traitement de cette condition (voir plus loin).

La non-rétractabilité du prépuce et l’adhésion du gland au prépuce sont des conditions fréquemment observées chez l’enfant. L’âge auquel le phimosis devient problématique est sujet à caution et son évaluation est à la discrétion du médecin. Certaines études parlent d’une normalité jusqu’à l’âge de 5 ans, d’autres estiment la limite à 10 ans, d’autres encore la placent à l’âge des premières relations sexuelles. De fait, le phimosis physiologique se présente lorsque, lors de l’érection, l’enfant éprouve une douleur à cause de l’étroitesse de son prépuce. Seuls 1 % des garçons de 14 ans ne pourraient pas rétracter leur prépuce. À cause de cette variabilité, l’utilisation de la circoncision dans ces cas fait aussi débat. Des phimosis seraient incorrectement diagnostiqués et les circoncisions injustifiées. Certaines études montrent que cette prévalence serait augmentée par les pratiques de décalottage forcé du prépuce des enfants mises en œuvre par des parents ou des médecins.

Lorsque le phimosis de l’adolescent persiste chez l’adulte, il existe pour le corriger des alternatives à la circoncision qui ne requièrent pas de supprimer le prépuce. Elles consistent à élargir son ouverture afin de faciliter sa rétraction derrière le gland, au moyen de la chirurgie (plastie du prépuce) ou de manipulations : expansion progressive des tissus formant l’anneau prépucial lorsque soumis à un étirement modéré et prolongé ou répété. Mis à part ces méthodes manuelles, une autre alternative est la préputioplastie, intervention chirurgicale consistant à pratiquer une ou plusieurs incisions afin de simplement élargir le prépuce.

Prévention du sida

Selon une étude franco-sud-africaine exposée le 26 juillet 2005 à la troisième conférence sur les mécanismes de l’infection par le virus du sida, les hommes circoncis auraient une probabilité « jusqu’à 60 % » moindre de contracter le virus du sida. Ces données ont été confirmées par deux autres études africaines montrant une diminution de près de la moitié de la contamination chez les circoncis. la circoncision n’a cependant pas d’efficacité préventive chez la femme du circoncis.

Depuis mars 2007, l’OMS recommande la circoncision médicale à tout âge comme une stratégie additionnelle dans la lutte contre l’épidémie de sida dans les zones géographiques fortement touchées par l’épidémie. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’ONUSIDA (programme commun des Nations unies sur le sida) ont donc décidé de lancer des campagnes de sensibilisation en faveur de la circoncision médicale pour les personnes consentantes, une efficacité sur la prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH de la femme à l’homme ayant été prouvée. Toutefois, la circoncision ne semble avoir aucune influence sur la transmission du VIH de l’homme à la femme ou entre hommes.

L’OMS précise de façon claire que ces programmes de circoncisions doivent obéir aux principes de Droits de l’Homme et que le consentement des adultes comme des enfants doit être obtenu, pour les mineurs insuffisamment mur ou nouveau-nés, le consentement des parents est indispensable :

« Les pays veilleront à ce que la circoncision soit pratiquée conformément à l’éthique médicale et aux principes des droits de l’homme. Il faut obtenir le consentement éclairé des intéressés, et garantir la confidentialité et l’absence de coercition. (…) Lorsque la circoncision est pratiquée sur des mineurs (jeunes garçons et adolescents), l’enfant participera à la prise de décision, conformément à l’évolution de ses capacités. Les parents à qui il incombe de donner leur consentement, notamment pour la circoncision des nouveau-nés, recevront suffisamment d’information (…) »

Ce type de campagne peut être mal interprété, puisqu’elle peut laisser faussement croire que la circoncision immunise. Or le risque de contamination n’est pas écarté, mais seulement réduit de 60 %. L’usage de préservatifs reste encore et toujours le meilleur moyen de protection contre le sida lors d’un rapport sexuel, que l’homme soit circoncis ou non.

L’OMS rappelle donc que la circoncision ne protège pas complètement contre l’infection à VIH. Les hommes circoncis peuvent toujours contracter l’infection à VIH et, une fois séropositifs, transmettre le virus à leurs partenaires sexuels^,. Elle ne doit pas remplacer les autres méthodes de prévention mais venir en complément.

Plusieurs hypothèses explicatives ont été avancées :

• le prépuce est riche en cellules dendritiques, qui joueraient le rôle de récepteur du VIH
• après un rapport sexuel contaminant, le VIH persisterait plus longtemps chez les non-circoncis car la zone entre le pénis et le prépuce reste humide
• chez les circoncis, le gland est kératinisé et épaissi, et pourrait constituer une barrière physique contre le virus.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Circoncision