LA CIMENTOPLASTIE OU VERTEBROPLASTIE
Introduction
La vertébroplastie percutanée (VP) est une technique qui consiste à injecter un ciment dans un corps vertébral pathologique. Son but est double : consolidation d'une vertèbre fragilisée et traitement de la douleur d'origine osseuse.
Dès 1985, Galibert et Deramond ont proposé l'injection de ciment acrylique par voie percutanée dans un angiome vertébral agressif. Depuis, l'intérêt pour cette technique n'a cessé de croître et les indications se sont élargies.
Principes
Le ciment le plus couramment utilisé en VP est le polymethylmethacrylate (PMMA). La phase liquide (monomère) et la poudre de PMMA sont mélangées une fois le trocart positionné dans la vertèbre à traiter. Dès que la consistance du ciment devient légèrement pâteuse, il peut être prudemment injecté. Après environ 8-10 minutes, le durcissement du ciment intervient lors de la phase de polymérisation. Celle-ci s'accompagne d'une réaction exothermique avec des pics de température jusqu'à 75°C au centre du corps vertébral.
L'effet analgésique de la VP est essentiellement attribué à la consolidation et la stabilisation de l'os pathologique. Certains auteurs estiment que l'élévation thermique pendant la polymérisation pourrait jouer un rôle analgésique accessoire par destruction de nocicepteurs.
Indications / Contre-indications
Les indications de la VP sont :
- les angiomes agressifs
- les tassements ostéoporotiques algiques
- les tumeurs rachidiennes algiques (métastases, myélome)
- certaines fractures vertébrales traumatiques du sujet jeune (essentiellement A1 et mini-burst), en alternative au corset
- certains renforcements de la colonne antérieure en complément d'une arthrodèse postérieure, pour éviter un double abord chirurgical.
Les contre-indications de la VP sont :
- les troubles de la crase sanguine
- les infections générales ou cutanées sur le trajet de ponction
- les fragments postérieurs mobiles qui peuvent être poussés dans le canal par le bloc antérieur de ciment. En revanche, une atteinte limitée du mur postérieur ne constitue pas une contre-indication absolue.
Vertébroplastie et ostéoporose
Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes. Leur traitement conservateur habituel s'appuie sur le repos, les antalgiques oraux et les biphosphonates. Les fractures douloureuses, rebelles au traitement conservateur constituent une excellente indication de la VP. Celle-ci devrait être effectuée dans les 4 premiers mois. Plusieurs auteurs recommandent un délai de 4 semaines avant d'envisager un traitement par VP. Cependant, cette limite théorique est très controversée ; en cas de risque d'effondrement vertébral ou de complications liées à l'alitement, la VP sera réalisée beaucoup plus précocement. De plus, les niveaux thoraciques requièrent une prise en charge plus " agressive " car la cyphose secondaire réduit les capacités respiratoires.
La sélection des patients sera donc basée sur les donnés cliniques avec examen soigneux, mais aussi sur l'imagerie. L'IRM est l'examen le plus performant, car les séquences T2 en saturation de graisse démontrent la présence d'œdème intra-spongieux et permettent de distinguer les fractures vertébrales récentes ou anciennes. Plusieurs corps vertébraux peuvent être traités au cours d'une même procédure. Cependant, au-delà de 5 niveaux, les risques sont considérablement augmentés (toxicité du monomère et embolie graisseuse par déplacement de moelle).
Du fait de la rigidité élevée du PMMA comparée à celle de l'os spongieux, le remplissage ne devrait pas excéder 30% du volume vertébral. Au-delà, l'accentuation des contraintes mécaniques sur les vertèbres adjacentes augmenterait le risque de nouvelle fracture. Certains auteurs considèrent que la survenue de nouvelles fractures fait simplement partie de l'histoire naturelle de l'ostéoporose dont la répartition est géographique.
Technique de vertébroplastie
La procédure est réalisée avec stricte asepsie, sous anesthésie locale, le plus souvent associée à une sédation légère. Un trocart de vertébroplastie de 10 à 15 Gauge est introduit dans le tiers antérieur du corps vertébral, sur la ligne médiane en utilisant une voie trans-pédiculaire oblique pour les niveaux lombaires, une voie inter-costo-transversaire pour les niveaux lombaires. La vertébroplastie par abord bilatéral n'a pas démontré de supériorité. Pour les étages cervicaux, la ponction sera antérieure en refoulant les vaisseaux jugulo-carotidiens.
Une fois le stylet retiré, la phlébographie vertébrale n'est que rarement effectuée, en cas de saignement par le trocart afin de mieux anticiper une éventuelle fuite de ciment. Dans ce cas, il faut attendre que le ciment devienne plus pâteux avant de débuter l'injection. Dans les autres cas, la phlébographie n'a pas d'intérêt.
Une biopsie du corps vertébral peut être réalisée selon une technique coaxiale si nécessaire.
Une fois le trocart positionné, le ciment est prudemment injecté sous contrôle fluoroscopique continu pour limiter le risque de fuites (le couplage Scanner+Fluoroscopie est possible pour sécuriser les procédures délicates).Différents set d'injection sont disponibles sur le marché ; les systèmes à pas de vis offrent un meilleur contrôle lors de l'injection et permettent de relâcher immédiatement la pression en cas de fuite.
Le stylet est ensuite repositionné dans le trocart et le retrait du matériel est effectué en veillant à ne pas laisser de ciment sur le trajet de ponction.
Le lever du patient est autorisé 6 heures après la procédure.
Complications
Certaines sont directement liées à la toxicité du ciment (hypotension, choc anaphylactique). D'autres sont dues à l'injection et sont essentiellement liées aux fuites (épidurales, foraminales, veineuses avec risque d'embolie pulmonaire de ciment). Ces fuites sont rares, inférieures à 3% dans notre pratique. Lorsqu'elles surviennent, elles sont le plus souvent asymptomatiques. Les fuites discales sont par contre plus fréquentes mais restent asymptomatiques si le volume de ciment est limité.
Résultats - Conclusion
De très nombreuses publications rapportent une amélioration significative et quasi immédiate de la douleur dans plus de 80% des cas, avec une disparition complète dans plus de 60% des cas. De plus, la mobilité, la qualité de vie sont améliorées et les doses d'analgésiques fortement réduites. Ces effets sont confirmés lors des suivis à long terme.
La vertébroplastie percutanée est une technique peu invasive, très efficace, s'accompagnant d'un faible taux de complication. Sa place ne cesse de croître dans l'arsenal thérapeutique des fractures vertébrales ostéoporotiques algiques.
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