Les médicaments de la douleur chez l'enfant

Faute d'une antalgie suffisante, l'immobilisation de force d'un enfant dans le but de réaliser des explorations ou des soins douloureux peut créer un traumatisme psychique et générer chez certains des comportements phobiques vis-à-vis des soins et des soignants. Avec pour conséquences potentielles, des retards et des difficultés pour accéder et recevoir des soins. Afin d'améliorer les pratiques en ce domaine, l'Afssaps vient de publier une première série de recommandations sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant, première série consacrée à la douleur à l'hôpital et dans certaines situations en ville (1, 2).

-› L'évaluation de la douleur doit toujours précéder et suivre la prescription d'antalgiques, à un rythme dépendant de la sévérité de la douleur. Entre 0 et 4 ans, il existe plusieurs échelles d'observation comportementale, dont le choix est déterminé par la tranche d'âge et la durée de la douleur. Entre 4 et 6 ans, on peut proposer une auto-évaluation (échelle des visages, échelle verbale simple). A partir de 6 ans, on peut utiliser une échelle visuelle analogique, une échelle verbale simple, une échelle numérique simple ou une échelle des visages.

-› Certains moyens non médicamenteux peuvent aider à soulager la douleur de l'enfant ; par exemple, en distrayant l'enfant (gonfler un ballon, visionner un dessin animé) pour détourner son attention de la douleur. L'information de l'enfant et de sa famille est importante pour réduire l'anxiété liée aux examens ou aux soins.

-› La prescription antalgique doit être systématique, à horaires réguliers, en tenant compte de la durée prévisible de la douleur. Prévoir une prescription anticipée (ordonnance évolutive), si la douleur est insuffisamment soulagée, en fixant des seuils précis. Le passage à un antalgique de niveau supérieur selon les paliers de l’OMS n’est pas systématique. Le choix d’un niveau s’effectue en fonction de l’intensité de la douleur et de ses composantes.

-› La douleur liée aux soins est un problème fréquent. Lors d’effractions cutanées (prélèvement sanguin…), l'Afssaps recommande l’application topique sous pansement occlusif, pendant au moins 60 minutes, du mélange lidocaïne - prilocaïne. En milieu hospitalier, le mélange oxygène - protoxyde d’azote (MEOPA) est le produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l’enfant. S'il se montre insuffisamment efficace, on recourt à de faibles doses de kétamine.

Une situation particulière : chez le nourrisson jusqu'à l'âge de 0 à 4 mois, l'utilisation de solutions sucrées (1 à 2 ml de G30) associée à la succion permet de diminuer la douleur liée aux effractions cutanées, en respectant un délai de 2 minutes avant de réaliser l'acte douloureux. L'analgésie sucrée est plus efficace pour les ponctions veineuses que pour les ponctions capillaires. Il est conseillé de maintenir une succion pendant toute la durée du geste douloureux. La durée de l’analgésie sucrée est de 5 à 7 minutes, et la solution sucrée peut être ré-administrée en cas de besoin. L’allaitement maternel est une alternative aussi efficace qu’une solution sucrée.

-› En post-opératoire, parmi les antalgiques systémiques qui complètent les techniques d'anesthésie locorégionale en milieu hospitalier, le paracétamol ne doit plus être administré par voie rectale, en raison d'une biodisponibilité faible et imprévisible, et la voie orale doit être privilégiée.

Après une amygdalectomie et une fois l'enfant rentré à domicile, paracétamol et médicaments de palier 2 doivent être administrés systématiquement pendant plusieurs jours. La prescription de tramadol doit tenir compte du risque élevé de nausées et vomissements. Les AINS ne sont pas recommandés, car il existe une suspicion de majoration du risque hémorragique. La dexaméthasone a fait la preuve de son efficacité pour la prévention des nausées et vomissements postopératoires mais son effet sur la douleur est plus incertain.

-› La migraine est la céphalée primaire la plus fréquente chez l'enfant ; 5 à 10 % des enfants sont concernés. L’ibuprofène (10 mg/kg) doit être privilégié en traitement de crise. Cependant, le paracétamol (15 mg/kg) reste un traitement de crise souvent efficace. Le sumatriptan nasal est à utiliser en deuxième intention à partir de 12 ans. En cas de vomissements, le diclofenac rectal ou le sumatriptan nasal (à partir de 12 ans) doivent être utilisés. On ne doit pas donner d’opioides (faibles et forts) en traitement de crise.

En traitement de fond, aucun médicament ne peut être recommandé. Les méthodes psychocorporelles (relaxation, autohypnose…) peuvent être utilisées.

-› Dans le domaine ORL, la douleur de l'angine est sensible aux antalgiques de palier 1. Le paracétamol et l’ibuprofène semblent d’efficacité équivalente dans cette indication. Cependant, un antalgique de niveau 2 est parfois nécessaire. En cas d’angine streptococcique avec douleurs sévères, une corticothérapie orale de courte durée en association à l’antibiothérapie peut se discuter chez l’enfant à partir de 5 ans.

En cas d'otite, l’intensité de la douleur nécessite parfois une association d’antalgiques. Il est recommandé d’utiliser le paracétamol et l’ibuprofène. En cas de douleur sévère et persistante, on peut recommander la codéine orale à partir de l’âge d’un an. Chez l’enfant de plus d’un an, des gouttes auriculaires contenant un anesthésique local peuvent être prescrites dans l’otite moyenne congestive, l’otite phlycténulaire et l’otite barotraumatique, en l’absence de perforation tympanique.

-› Au cours d'une poussée dentaire, le paracétamol est l'antalgique de choix. Les solutions et gels locaux contenant du chlorhydrate d’amyléine ou de l’extrait de tamarin, très fréquemment utilisés, n’ont pas fait la preuve formelle de leur efficacité, et ne peuvent pour le moment faire l’objet d’aucune recommandation (2).

-› Dans le cadre de la vaccination, l’administration orale de solutions sucrées et la succion sont recommandées pour prévenir la douleur chez l’enfant de moins de 4 mois (voir infra). En dehors du BCG (risque d'inactivation du vaccin), on peut utiliser l'application topique de l’association lidocaïne-prilocaïne. Il est recommandé d’associer les techniques de distraction.

Les sprays réfrigérants n’ont pas fait l’objet de suffisamment d’études récentes pour être recommandés. Mais leur très faible coût, leur facilité d’utilisation et leur absence d’effets indésirables chez le grand enfant peuvent en faire une alternative intéressante aux autres topiques (2).

-› La prise en charge de la douleur fracturaire en pré-hospitalier repose sur l'association d'un AINS, du paracétamol, et d'un antalgique de palier 3. La voie orale est possible et efficace en attendant la mise en place d’une voie veineuse périphérique.

-› Lorsqu'une appendicite est suspectée, il est possible d'utiliser en ville un antalgique de palier 3 par voie orale, dans l’attente d’un avis chirurgical. Le paracétamol et les antispasmodiques n’ont pas d’efficacité prouvée.

-› En ce qui concerne la dysménorrhée primaire de l'adolescente, les AINS sont recommandés. La prescription de contraceptifs oraux peut constituer une alternative efficace (2).

-› En cas de douleur neuropathique, la monothérapie est la règle en 1ère intention. On utilise soit la gabapentine (10 à 30 mg/kg en trois prises), soit l’amitriptyline (0.3 à 1 mg/kg/j en une prise le soir), les morphiniques étant réservés aux situations de douleur mixte.