Qu’est-ce qu’une ALD ?

Une ALD est une affection de longue durée. Certaines maladies chroniques entraînent un handicap et un suivi importants. De ce fait, elles sont considérées de manière particulière par l’assurance-maladie.

Une ALD est-elle systématiquement prise en charge à 100 % ?

Il existe 2 types d’ALD : exonérante et non exonérante. Seule l’ALD exonérante est prise en charge à 100 %. Il s’agit d’une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (> 6 mois) et des traitements coûteux, pour laquelle est accordée une prise en charge à 100 %.
Les dépenses liées aux soins et aux traitements nécessaires sont remboursées à 100 % (du tarif de la Sécurité sociale) par l’assurance-maladie.

Quels sont les rhumatismes pris en charge à 100 % ?

La polyarthrite rhumatoïde évolutive, la spondylarthrite grave, le rhumatisme
psoriasique, les spondylarthropathies secondaires, telles que le syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter, les formes articulaires des yersinioses, ainsi que les manifestations rhumatismales accompagnant les entéropathies (maladies des intestins), type maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique.

Qui décide d’accorder une prise en charge à 100 % ?

Votre médecin traitant doit établir pour vous une demande de prise en charge à 100 %. Il s’agit du protocole de soins qui mentionne les soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux remboursés aux taux habituels.
Ce protocole de soins est établi en concertation avec vous et le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de votre maladie.
C’est ensuite le médecin conseil de l’assurance-maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 %.

L’exonération me sera-t-elle accordée définitivement ?

L’exonération est accordée pour une durée déterminée, mentionnée sur le protocole de soins, et renouvelable.
Votre médecin traitant est chargé de l’actualisation de votre protocole en fonction de votre état de santé, des avancées thérapeutiques ou à votre demande ou celle d’un médecin qui vous suit.

Tous mes frais sont-ils intégralement remboursés ?

La prise en charge à 100 % ne concerne pas :

• les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé ;
• les dispositifs médicaux : la différence entre le tarif remboursé par l'assurance-maladie et le prix pratiqué par votre fournisseur (prix de vente) ;
• la participation de 1 euro, déduite automatiquement de vos remboursements depuis le 1er janvier 2005 ;
• le forfait hospitalier, c’est-à-dire la participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien pour toute hospitalisation de plus d’une journée ;
• les actes et les prestations non prévus pour le remboursement (médicament non inscrit sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, par exemple).

Qu’est-ce que l’ordonnance « bi-zone » ?

Cette ordonnance particulière permet au médecin de distinguer les médicaments et les examens en rapport avec votre affection et donc remboursés à 100 % (inscrits dans la zone du haut intitulée « affection exonérante ») de ceux liés à d’autres maladies remboursés aux taux habituels (inscrits dans la zone du bas intitulée « maladies intercurrentes).

Des soins m’ont été prescrits avant l’accord du médecin conseil...

Dès l’accord du médecin conseil de l’assurance-maladie, vos frais de soins ou de traitements liés à votre maladie seront pris en charge rétroactivement à 100 %. Pour cela, vous devrez en faire la demande.