La fibromyalgie (FM) est un syndrome caractérisé par des douleurs diffuses et chroniques associées à de la fatigue et à des troubles du sommeil ainsi qu'à des troubles somatiques variés, sans maladie sous-jacente individualisable. Il s'agit d'une affection fréquente touchant 3.4 % des femmes et 0.5 % des hommes. La FM serait à elle seule aussi fréquente que les rhumatismes inflammatoires chroniques et les arthrites micro-cristallines réunies. Selon une enquête française, chaque rhumatologue suit en moyenne 30 FM et chaque généraliste 6 (1).

Elle est pour l'instant mal connue mais certaines hypothèses ont été privilégiées ces dernières années :

. Afférent : au niveau des neurones médullaires, qui seraient responsables d'un phénomène de "wind-up" ou perception anormale et douloureuse de stimuli répétés par rapport aux sujets normaux.

. Efférent : le système inhibiteur descendant de la douleur paraît altéré et ne module pas suffisamment l'activité des neurones médullaires, phénomène mieux connu sous le terme de sensibilisation centrale.

Les techniques de neuro-imagerie fonctionnelle par IRM ont montré que, lors de stimulations non douloureuses les patients FM ont une activité plus importante que les contrôles dans les dans les zones insulaires, pré-frontales, motrices accessoires et cingulaires.

L'activité insuffisante du système sérotoninergique entraînerait une dysfonction du système corticotrope. L'hormone de croissance est diminuée pendant la nuit. La perturbation de la phase 4 du sommeil dans la FM, période où elle est normalement secrétée, en serait l'explication. Le système sympathique est hyporéactif au stress.

L'allèle S (short) du gène du transporteur de la sérotonine (neuromédiateur important dans cette affection) est plus fréquemment retrouvé chez les FM que dans la population générale.

Le début est le plus souvent progressif mais peut aussi être brutal chez une femme de la trentaine, souvent hyperactive par le passé. Divers facteurs déclenchants sont répertoriés : accident, deuil, stress, infection virale…

À la phase d'état, la plainte est essentiellement douloureuse. Les douleurs sont principalement axiales mais une impression de gonflement articulaire, des troubles vasomoteurs et un enraidissement matinal sont possibles. Ces douleurs sont majorées par le froid et le stress et sont peu sensibles aux antalgiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

A part la douleur, d'autres symptômes sont très évocateurs et doivent être recherchés attentivement : fatigue, sensation de muscles noués, paresthésies, anxiété, troubles du sommeil, perte de mémoire, troubles digestifs (Tableau I).

L'examen clinique retrouve des points douloureux d'insertion qui peuvent se situer dans des zones spontanément douloureuses ou non (Figure 1). Il n'y a jamais de gonflement ou de limitation articulaire objectivable.

En 2010, le Collège Américain de Rhumatologie (ACR) a actualisé les critères diagnostiques de FM datant de 1990 (2).

Pour satisfaire à ces critères, une patiente doit avoir les 3 conditions suivantes réunies :

- Douleur diffuse et sévère : au moins 7 points douloureux d'insertion à la pression et score de sévérité des symptômes* (fatigue, sommeil non réparateur, troubles cognitifs, troubles somatiques divers [digestifs, paresthésies, troubles vaso-moteurs…]) supérieur ou égal à 5 OU entre 3 et 6 points douloureux et un score de sévérité des symptômes supérieur ou égal à 9.

- Symptômes évoluant depuis plus de 3 mois.

- Pas d'autre pathologie susceptible d'expliquer les douleurs.

* chaque item pouvant être coté entre 0 et 3

La FM est un diagnostic d'élimination et d'autres pathologies doivent être systématiquement discutées avant de l'envisager (Tableau II). Lors d'une première consultation, un bilan biologique et immunologique doit être réalisé et comprendra : numération formule sanguine, protéine C-réactive, calcémie, phosphorémie, enzymes musculaires, fer sérique, hormones thyroïdiennes, facteur rhumatoïde, anticorps anti-nucléaires.

Les buts thérapeutiques sont l'amélioration de la douleur, du sommeil et des capacités fonctionnelles.

› Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes ne sont pas efficaces dans la FM, ce qui est d'ailleurs un argument diagnostique. Les morphiniques de niveau 3 sont peu efficaces, mal tolérés et non recommandés (3).

› Le tramadol, utilisé seul ou associé au paracétamol, est un antalgique de niveau 2 ayant une activité d'inhibiteur du recaptage central de la sérotonine et de la noradrénaline, dont l'effet antalgique et sur l'amélioration du sommeil a été démontré dans la FM (4).

› Les antidépresseurs inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline ont le meilleur rapport efficacité/tolérance dans la FM. La duloxétine et le milnacipran ont démontré une activité antatalgique significative dans des études contrôlées (5). La duloxétine est préférée en cas de dépression patente à la dose de 60 mg/j. Le milnacipran est plutôt indiqué chez les patients ayant des troubles cognitifs et de la fatigue comme symptômes prédominants. La posologie doit être augmentée progressivement de 12.5 jusqu'à 100 mg/j en 2 prises.

› Les anticonvulsivants , gabapentine et prégabaline, sont des inhibiteurs des canaux calciques qui agissent en modulant le récepteur alpha2-delta. Ils ont également des propriétés anxiolytiques et antalgiques. Les effets secondaires sont fréquents à type de prise de poids, de somnolence, de vertiges et d'?dèmes. Pour la prégabaline, la prescription initiale est de 50 à 75 mg en une prise au coucher, pouvant être augmentée, selon tolérance, jusqu'à 300 mg/j.

› Le principal problème rencontré au cours de la FM est le désentraînement à l'effort. La rééducation doit comporter initialement des étirements et de la balnéothérapie en eau chaude puis de la gymnastique aérobique et du renforcement musculaire (6). Certaines stations thermales se sont orientées récemment vers la prise en charge conjointe, crénothérapique et rééducative, de la FM.

› Les techniques cognitivo-comportementales (TCC), associées ou non à la relaxation, peuvent permettre une amélioration du sommeil et de la douleur (7). Il s'agit d'enseigner au patient la compréhension de l'effet de leur comportement sur leurs symptômes et notamment de lutter contre le catastrophisme et la peur du mouvement (kinésiophobie).

› La stimulation magnétique transcrânienne a récemment été introduite dans l'arsenal thérapeutique de la FM. La stimulation répétitive de l'aire motrice cérébrale M1 a un effet modulateur significatif de la douleur. Une étude récente portant sur des patients FM a montré qu'une séance quotidienne de stimulation magnétique cérébrale pendant 10 jours entraîne un bénéfice prolongé (plusieurs mois) sur la douleur et la qualité de vie (8).

La fibromyalgie est un syndrome complexe dont le diagnostic peut être difficile devant un syndrome polyalgique. D'autres pathologies doivent être systématiquement évoquées et éliminées, par un bilan complémentaire adapté, avant de l'envisager. La pathogénie, encore mal comprise, fait probablement intervenir une dysfonction du système nerveux central, bien mise en évidence par les techniques de neuro-imagerie fonctionnelle. Le traitement est difficile et doit bénéficier d'un abord pluridisciplinaire du patient. En effet, médicaments, rééducation, relaxation, thérapies cognitivo-comportementales, voire techniques de stimulation cérébrale doivent être essayées en association.