LA PRISE EN CHARGE DE LA GALE

Selon les données issues des ventes de scabicides en France, la gale ne recule pas (1, 2). Son incidence, actuellement comprise dans une fourchette se situant entre 330 à 350 cas et contacts pour 105 habitants/an, a augmenté de 10 % en 10 ans en France comme dans les autres pays occidentaux. Les origines sont multiples et inconnues : cycle naturel, augmentation de la précarité, augmentation des épidémies (en maisons de retraite, par exemple), mauvaises conduites des traitements, mauvaise connaissance de la maladie aboutissant à des retards diagnostiques. En raison de l'absence d'obligation de signalement, il est difficile de connaître l'évolution épidémiologique de la gale en milieu communautaire (cas isolés, cas groupés intrafamiliaux ou en collectivités : crèches, écoles, clubs de sport, centres d’aide par le travail). Elle est mieux connue au sein des établissements de santé grâce au signalement obligatoire des infections nosocomiales : entre 2002 et 2010, la proportion des signalements pour gale est passée de 1 à 4 %.

Devant cette recrudescence, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) vient d'actualiser les recommandations sur la prise en charge de la maladie (1, 3).

La maladie incube 3 semaines pour une primo-infection, moins de 3 jours pour une réinfestation.

Le risque de transmission diffère selon la forme de gale. En cas de gale simple, communautaire, on compte environ 1,4 à 1,9 cas secondaire par cas index, mais ce chiffre passe à 3 en cas de promiscuité/précarité et à plus de 10 en cas de gale hyperkératosique. La durée minimale de contact pour être contaminé n’est pas connue, mais la transmission interhumaine se fait principalement par contact direct, « peau contre peau » : vie familiale, contacts sexuels, vie en collectivité. La transmission indirecte à partir du linge, de la literie ou de l'environnement est faible sauf pour la gale hyperkératosique.

› C'est la triade caractéristique de la gale simple (ou commune). Le prurit est classiquement à recrudescence vespérale ou nocturne et la notion de caractère familial ou collectif est très évocatrice. Les localisations caractéristiques sont les espaces interdigitaux des mains, les faces antérieures des poignets ou des paumes, les plis des coudes, les aisselles, les mamelons, l'ombilic, la ceinture, les organes génitaux (4, 5). Le dos, le cuir chevelu et le visage sont habituellement épargnés. Bien que caractéristiques, les lésions cutanées à type de sillons ou de vésicules sont parfois difficiles à repérer, soit en raison de leur caractère discret, soit du fait de la présence de lésions de grattage ou de phénomènes d'impétiginisation ou d'eczématisation.

On observe parfois des chancres scabieux (papules prurigineuses au niveau des organes génitaux externes) ou des nodules scabieux (nodules prurigineux au niveau des organes génitaux externes, de l'aine ou des creux axillaires), évoluant sur plusieurs mois.

Chez le nourrisson, les lésions atteignent volontiers les zones palmoplantaires.

› La gale hyperkératosique (ou croûteuse ; ancienne gale norvégienne) atteint les sujets immunodéprimés ou âgés avec maladie neurologique. Elle est souvent profuse. Le prurit peut manquer, mais la contagiosité est extrême. Les squames et les croûtes, qui contiennent de très nombreux sarcoptes, siègent sur les plis, le cuir chevelu, les oreilles, le dos, les extrémités.

› La dermoscopie, utilisée généralement par les dermatologues, est un bon outil diagnostique et permet de guider les prélèvements parasitologiques (3). À fort grossissement (x40), le sarcopte apparaît comme une structure triangulaire ressemblant à un avion vu du ciel. À plus faible grossissement (x10 ou x20), avec un dermoscope de poche, le sarcopte prend la forme d’un petit triangle noir (signe dit du deltaplane).

› Le scotch test cutané, qui consiste à recueillir les sarcoptes sur une bande adhésive placée sur les lésions cutanées, puis à le visualiser directement au microscope, est simple et rapide. Mais il manque de sensibilité et n'est pas utilisé en routine.

› Le prélèvement parasitologique s'impose en cas de gale hyperkératosique et en cas d'épidémie au sein d'une collectivité (3). Au mieux, le HCSP le recommande devant toute suspicion clinique de gale (1), mais cette technique manque de sensibilité dans la gale commune, en raison du nombre peu élevé de sarcoptes. Le prélèvement est réalisé par grattage grâce à un scalpel ou un vaccinostyle au niveau de 3 à 6 sites pour un même patient. L'examen microscopique visualise ensuite les sarcoptes, les ?ufs, les larves et/ou les excréments du parasite.

› Après traitement, le prurit est parfois long à disparaître. Mais qu'il s'agisse du traitement per os ou du traitement local, le HCSP se prononce en faveur de l'administration d'une seconde dose une semaine après le traitement initial (3). Cette prise de position, qui se démarque de l'AMM de ces médicaments, laquelle préconise des schémas thérapeutiques en prise unique dans les gales communes, se justifie par le fait que les différents produits topiques ou systémiques sont très probablement inefficaces sur les oeufs. À cela s'ajoutent des taux de succès cliniques insuffisants en cas de traitement unique. Le HCSP demande donc la mise en place d'une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) du fait de ce renouvellement, hors AMM, des prescriptions.

› Par ailleurs, bien que le niveau de preuve soit insuffisant pour trancher en faveur soit du traitement général, soit du traitement local, le traitement de la gale commune par l’ivermectine orale présente plusieurs avantages : simplicité d’administration, bonne tolérance, absence de contre-indications majeures, remboursement par la Sécurité sociale (3).

La Haute Autorité de santé estime important le rapport efficacité/tolérance et le service médical rendu de l’ivermectine dans le traitement de la gale (6).

Rappelons que selon l'AMM, une prise unique est recommandée en cas de gale commune, l'administration d'une 2e dose 2 semaines après la dose initiale ne devant être envisagée qu'en cas de nouvelles lésions spécifiques ou si l'examen parasitologique est positif à cette date (Vidal, mise à jour du 13 décembre 2012). Cependant, pour le HCSP, « si l’on considère que l’ivermectine n’est probablement pas active sur les ?ufs et que le délai d’éclosion des ?ufs est de quelques jours, il est raisonnable de proposer d’emblée une deuxième dose (avis d’expert) », une semaine après la dose initiale.

› Deux spécialités topiques sont également disponibles en France. Le benzoate de benzyle/sulfiram semble être le traitement local à privilégier, bien que son efficacité en application unique ne dépasse pas 60 %. L’esdépalléthrine (pyréthrinoide de synthèse) est associée au butoxyde de pipéronyle qui en augmente l'efficacité. Les traitements locaux doivent être administrés en une fois, sauf pour le spray d'esdépalléthrine ou une deuxième cure est admise 8 à 10 jours après en cas de persistance du prurit. Tout comme pour le traitement oral, le Haut Comité de santé publique propose de procéder systématiquement à une deuxième application une semaine plus tard (1).

Aucun des deux traitements locaux n'est pris en charge par l'Assurance Maladie.

La perméthrine à 5 %, disponible dans de nombreux pays, n'est pas commercialisée en France.

› En cas de gale hyperkératosique, le patient doit être hospitalisé en isolement strict en milieu spécialisé dermatologique. Un double traitement, général et local, est indispensable, et doit être répété toutes les semaines jusqu'à négativation des prélèvements parasitologiques.

› Il dépend du degré de proximité avec le cas index et de la forme clinique de gale. On distingue trois cercles(3) :

- 1er cercle : personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un cas (entourage familial proche, relations sexuelles, soins de nursing…) ;

- 2e cercle : personnes vivant ou travaillant dans la même collectivité ;

- 3e cercle : personnes visitant occasionnellement la collectivité, entourage familial des personnes fréquentant régulièrement la collectivité.

› En cas de gale commune, tous les sujets contacts du 1er cercle, même asymptomatiques, doivent être traités.

› En cas de gale hyperkératosique, les sujets contacts du 1er cercle, du 2e cercle et, le cas échéant, ceux du 3e cercle doivent être traités.

› Dans les collectivités d'enfants, l'éviction est de 3 jours après le début du traitement pour la gale commune, et prolongée jusqu’à négativation de l’examen parasitologique pour les gales profuses (7).

› La désinfection du linge – vêtements, linge de lit, linge de toilette – concerne toutes les personnes vivant sous le même toit. Elle doit être faite pour le linge utilisé depuis moins de 72 heures en cas de gale commune et depuis moins de dix jours en cas de gale profuse/hyperkératosique.

Un simple lavage en machine à 60°C permet une décontamination efficace. Si le linge ne peut être lavé à cette température, le linge peut être laissé dans un sac pendant au moins 72 heures à une température intérieure supérieure à 20° C (avec ou sans acaricide).

› Le traitement de l'environnement par pulvérisation d'un acaricide concerne la literie et de façon générale, les mobiliers absorbants. Attention aux housses de sièges autos pour les enfants, aux peluches, aux tapis de jeux… Après la pulvérisation de l’acaricide, un nettoyage simple (aspirateur, lavage) mais complet des locaux et du mobilier doit être réalisé. Attendre 12 heures avant de réutiliser une literie désinfectée par un acaricide.

Le traitement environnemental n'est pas nécessaire en cas de gale commune. Il est indispensable en cas de gale croûteuse ou profuse.