La grippe A(H1N1)v en questions

1. Les critères diagnostiques de la grippe A(H1N1)v sont-ils les mêmes que ceux de la grippe saisonnière ?

Un cas possible de grippe A(H1N1)v est défini par l’InVS comme toute personne présentant un syndrome respiratoire aigu de début brutal :

- fièvre ≥ 38°, courbatures ou asthénie ;

- et au moins un signe respiratoire, toux ou dyspnée.

Le diagnostic de grippe A(H1N1)v est probablement sous-évalué en raison de formes a- ou paucisymptomatiques, de formes non fébriles et de formes trompeuses avec symptômes gastro-intestinaux (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée), en particulier chez l’enfant.

Chez les nourrissons de moins de un an, un cas possible de grippe A(H1N1)v est défini par une fièvre ≥ 39°associée ou non à :

- des symptômes respiratoires (atteinte des voies supérieures et inférieures)

- des troubles digestifs

- des convulsions

Chez les femmes enceintes, le diagnostic de grippe A(H1N1)v est évoqué devant un syndrome fébrile avec signes respiratoires.
2. Quelles sont les populations à risque de complications ?

- Les nourrissons de moins de 1 an présentant au moins un facteur de risque (FDR) : dysplasie bronchopulmonaire, cardiopathie cyanosante, prématurés d’âge < 32 SA, mucoviscidose, malformation des voies aériennes supérieures, anomalies de l’immunité, etc. ;

- les femmes enceintes à partir du 2e trimestre ;

- les sujets présentant des facteurs de risque : obésité morbide, affections bronchopulmonaires chroniques, cardiopathies congénitales, insuffisances cardiaques, néphropathies, immunodépression etc.
3. Faut-il demander un prélèvement nasopharyngé à tous les nourrissons ?

Non. Un prélèvement n’est pas nécessaire chez les nourrissons ne présentant pas de FDR particulier et si le tableau clinique n’est pas sévère.

4. Faut-il demander un prélèvement nasopharyngé à toutes les femmes enceintes ?

Oui. Une consultation hospitalière est nécessaire pour toutes les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de grossesse et en présence ou non de facteurs de risque pour : prélèvement nasopharyngé et traitement antiviral curatif par Tamiflu.
5. La prise en charge des femmes enceintes nécessite-t-elle une consultation hospitalière ?

Oui. Une consultation hospitalière dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante est nécessaire (cf question précédente). L’hospitalisation est conseillée en présence de signes de gravité maternelle ou fœtale, de facteur additionnels de grippe grave ou de suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse.

6. À quels patients faut-il prescrire un prélèvement rhino-pharyngé ? Quels tests sont utilisés ?

Le prélèvement nasopharyngé doit être restreint aux :

- patients présentant des signes de gravité,

- patients traités par antiviraux et présentant une aggravation clinique,

- trois patients au sein d’un foyer de cas groupés,

- nourrissons présentant des FDR et femmes enceintes,

- personnel soignant des établissements de santé.

Les tests de détection rapide (TDR) ne sont pas adaptés à la nouvelle grippe A(H1N1)v. La technique recommandée est le test par PCR mis au point par l’institut Pasteur afin de détecter le nouveau virus en moins de douze heures. Le réseau animé par deux centres nationaux de référence comprend 31 laboratoires de virologie agréés.
7. Dans quels cas faut-il faire une déclaration à la Ddass ?

Tous les cas groupés (≥ 3 cas) doivent être signalés à la Ddass. Tous les cas hospitalisés pour grippe confirmée A(H1N1)v sont à signaler à l’InVS.

8. Le vaccin a-t-il été élaboré trop vite ? Est-il fiable ?

Il était nécessaire de disposer d’un vaccin rapidement. Le vaccin a été élaboré en prenant le modèle du vaccin pandémique H5N1, dont le dossier « mock up » avait déjà été validé par l’EMEA. Seule la souche vaccinale a été remplacée par la nouvelle souche H1N1. Le nouveau vaccin a été évalué dans des essais cliniques. Le nouveau vaccin est évalué de la même façon par les mêmes autorités sanitaires, il est fabriqué dans les mêmes usines par des laboratoires ayant déjà une grande expérience des vaccins.

9. Quels effets secondaires peut-on craindre ? Les adjuvants utilisés représentent-ils un danger réel de syndrome de Guillain Barré ?

Dans les essais cliniques effectués pour des vaccins comportant des adjuvants de type squalène, les effets secondaires les plus fréquents étaient des réactions locales transitoires (douleur, rougeur).

Il n’y a pas de signal particulier vis-à-vis d’un risque accru de syndrome de Guillain-Barré. Le risque de ce type de polyradiculonévrite est de l’ordre de 4 à 7 pour 100 000 sujets grippés, il est de 1 cas pour 100 000 voire de 1 cas pour 1 million de sujets vaccinés. Autrement dit, le risque avéré de développer un Guillain Barré dans les suites d’une grippe est beaucoup plus élevé que le risque incertain dû au vaccin.
10. Faut-il respecter un intervalle entre la vaccination contre le virus grippal saisonnier et le virus A(H1N1)v ?

Il est recommandé de respecter un intervalle de 3 semaines entre les deux vaccins, même s’il n’existerait pas d’interférences entre les deux vaccins selon une étude récente. Entre les deux vaccins, il est recommandé de donner la priorité au vaccin pandémique.

11. Faut-il modifier le calendrier vaccinal des nourrissons et des enfants ?

Non. Le Haut Conseil de Santé Publique recommande de suivre le calendrier vaccinal habituel. Hormis une co-administration le même jour à éviter, il n’y a pas de délai particulier à respecter.

12. Y a-t-il des vaccinations particulièrement recommandées chez les enfants en contexte pandémique ?

Les infections grippales favorisent les surinfections bactériennes à pneumocoques. En contexte pandémique, il est recommandé d’appliquer les règles vaccinales habituelles, qui auraient dû être appliquées, c’est-à-dire de vacciner les nourrissons par Prévenar et les sujets à risque de plus de 2 ans par Pneumo23.
13. Quels sont les vaccins A(H1N1)v disponibles en France ?

Trois vaccins avec adjuvant ont déjà reçu l’AMM : Pandemrix (GSK), Focetria (Novartis) et Celvapan (Baxter). En France, seuls deux seront disponibles : le Pandemrix et le Focetria. Un vaccin sans adjuvant, le Panenza (Sanofi-Pasteur), doit recevoir sous peu l’AMM et être mis à disposition dans le courant de la semaine( vendredi 12 novembre)

14. Pourquoi ne pas administrer de vaccin avec adjuvant aux femmes enceintes et aux nourrissons ?

Ces populations sont considérées plus vulnérables, puisque leur système immunitaire est soit en maturation soit transitoirement perturbé. Par principe de précaution, en l’absence d’un recul suffisant chez ces sujets, le Haut Conseil de santé publique a jugé plus prudent de recommander le vaccin sans adjuvant dans l’attente de données supplémentaires. Pourrait-on toutefois,vacciner les nourrissons avec un vaccin adjuvanté ?

Il est considéré légitime de vacciner avec un vaccin adjuvanté les nourrissons présentant des facteurs de risque particuliers, si le vaccin non adjuvanté n’est pas disponible.
15. À qui faut-il prescrire des antiviraux en cas de suspicion de grippe ?

Adultes et enfants de 1 an et plus :

- forme sévère de syndrome grippal à début brutal ou

- facteurs de risque particuliers ou

- forme clinique grave d’emblée ou compliquée

Femmes enceintes

Quel que soit le terme et qu’il existe ou non des facteurs de risque, en consultation hospitalière et avec prélèvement nasopharyngé.

Nourrissons de moins de un an :

Fièvre ≥ 39° associée ou non à des symptômes respiratoires, des troubles digestifs et/ou des convulsions.

En savoir plus sur le site du ministère de la santé http://www.sante-sports.gouv.fr/.
16. Les antiviraux sont-ils efficaces ?

Les antiviraux permettent non seulement de réduire la durée de symptômes, mais aussi de diminuer la gravité des formes sévères, réduire le taux d’hospitalisations et la mortalité. Deux types d’antiviraux sont disponibles, l’oseltamivir (Tamiflu) par voir orale et le zanamivir (Relenza) par voie inhalée.

17. Existe-t-il un bénéfice à prescrire à plus de 48 heures du début des symptômes ?

Dans les formes graves ou compliquées, il n’existe pas de délai pour la mise sous traitement antiviral. Il est recommandé de débuter le traitement le plus tôt possible, au mieux dans les six heures suivant les symptômes, puisqu’il existe une perte de bénéfice au-delà de 48 heures. Certains experts estiment que les antiviraux peuvent être administrés avec retard. La durée de traitement (cinq jours) doit être respectée sous risque de rechute.

18. Est-il légitime de prescrire un antiviral en prophylaxie ?

Un traitement antiviral en prophylaxie est conseillé dans certains cas.

Adultes et enfants de 1 an et plus :

- sujets contacts présentant des FDR,

- entourage familial d’une personne présentant des FDR particuliers.

Femmes enceintes :

Suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage familial, quels que soient le terme de la grossesse et l’existence ou non de FDR

19. Quelle est la conduite à tenir en cas de suspicion de grippe chez un nourrisson de moins de 1 an ?

Tout est fonction de l’existence de FDR de grippe grave. En présence de FDR, il est nécessaire dans tous les cas de prescrire un prélèvement nasopharyngé, un traitement antiviral et une consultation hospitalière. En l’absence de FDR, la conduite à tenir sera la même si le tableau clinique est sévère.
Dr Irène Drogou Le Quotidien du Médecin du 17 novembre 2009